電子病歷是一種啟用技術(shù)，它使醫(yī)師實踐可以推行比紙質(zhì)記錄更強大的質(zhì)量改進計劃。但是，通過使用電子病歷來實現(xiàn)質(zhì)量改進既不便宜也不容易?；趯嵤┝穗娮硬v的醫(yī)生實踐的定性研究，我們發(fā)現(xiàn)質(zhì)量的提高在很大程度上取決于醫(yī)生在日常工作中對電子病歷（而非紙質(zhì)）的使用。我們確定了醫(yī)師使用電子病歷的主要障礙。然后，我們建議采取政策干預(yù)措施來克服這些障礙，包括提供工作/實踐支持系統(tǒng)，改善電子臨床數(shù)據(jù)交換以及為改善質(zhì)量提供經(jīng)濟獎勵。信息技術(shù)日益被認為是改善患者安全性和護理質(zhì)量的重要工具，尤其是通過推廣循證醫(yī)學(xué)的實踐。在當前使用的所有健康信息技術(shù)（IT）中，電子病歷具有最廣泛的功能，因此具有提高質(zhì)量的最大潛力。研究表明，電子文檔和查看，處方和測試訂購，護理管理提醒和消息傳遞以及其他電子病歷功能的質(zhì)量優(yōu)勢。 盡管有提高質(zhì)量的潛力，但是，很少有醫(yī)生實踐使用電子病歷。但是，人們對電子病歷的興趣很大。在對1200個主要是單人/小型醫(yī)生團體的調(diào)查中，不到13％的受訪者說他們的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有電子病歷；32％的人表示對電子病歷感興趣，其中一半“非常感興趣”。顯然，電子病歷在許多醫(yī)師實踐中正變得越來越重要。在本文中，我們提出了定性研究的主要結(jié)果，這些研究涉及使用電子病歷改善質(zhì)量時門診醫(yī)師實踐遇到的機會和障礙?；谶@項研究的見識，我們?nèi)缓筇岢稣吒深A(yù)措施，這些措施可以促進使用電子病歷改善質(zhì)量的機會并降低障礙。

方法

在2000年中至2002年底之間，我們對30個實施了電子病歷的醫(yī)師組織的電子病歷經(jīng)理和醫(yī)師擁護者進行了近90次訪談。選擇這些組織的原因是其規(guī)模，使用的電子病歷，使用電子病歷的持續(xù)時間，從屬關(guān)系以及人頭支付的程度的多樣性。受研究的組織包括九個大型醫(yī)療小組，每個小組有七十多名醫(yī)生；十八個單獨或小團體的實踐，十個或更少的醫(yī)師；以及三個中等規(guī)模的小組。大多數(shù)小團體僅是初級保健，而大團體中有8個是多科專業(yè)。我們主要關(guān)注基層醫(yī)療醫(yī)生對電子病歷的使用。在同一時間點從同一組織獲得了一些數(shù)據(jù)。我們采訪的醫(yī)生和管理人員對電子病歷的希望可能比其同事更為積極，參與研究的實踐可能比不參與的實踐更成功。然而，正如研究結(jié)果所表明的，受訪者傾向于對使用電子病歷的挑戰(zhàn)持開放態(tài)度。我們還采訪了電子病歷供應(yīng)商，專業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會和IT咨詢公司的代表。訪談問卷是半結(jié)構(gòu)化的，使受訪者可以用自己的話回答。我們用定性研究軟件（QSR Nvivo）錄制采訪內(nèi)容并記錄成績單，以按概念組織和匯總數(shù)據(jù)（例如電子病歷成本，財務(wù)收益和市場環(huán)境）。我們的分析方法包括定性研究中常用的模式匹配和解釋建立技術(shù)。從分析的訪談中，我們確定了持久且重要的主題和模式。然后，我們構(gòu)建了采用電子病歷來提高質(zhì)量的障礙類型。

研究結(jié)果

電子病歷的使用和潛在收益。

電子病歷可以為通常在醫(yī)師實踐中進行的八種臨床和行政活動提供電子基礎(chǔ)設(shè)施。商業(yè)電子病歷系統(tǒng)針對每種活動的能力各不相同，而實踐和醫(yī)生在使用可用電子病歷能力的廣泛程度方面差異很大。在這里，我們總結(jié)了有關(guān)醫(yī)師實踐如何利用每種電子病歷功能并從中產(chǎn)生臨床收益以及這些實踐遇到的主要障礙的發(fā)現(xiàn)。我們從政策角度出發(fā)的主要見解是，質(zhì)量改善和財務(wù)收益的途徑在于讓盡可能多的醫(yī)生將電子病歷（而非紙質(zhì)）用于盡可能多的日常任務(wù)。通往質(zhì)量之路的主要障礙是醫(yī)生需要花費額外的時間來學(xué)習(xí)有效地將電子病歷用于日常工作。

正在查看。

所有實踐都使用電子病歷查看功能，從而提高了圖表可用性，數(shù)據(jù)組織和可讀性。質(zhì)量收益取決于可見臨床數(shù)據(jù)的數(shù)量。初始可查看數(shù)據(jù)的數(shù)量取決于鍵入現(xiàn)有紙質(zhì)病歷數(shù)據(jù)以及從實驗室，計費系統(tǒng)和其他系統(tǒng)以電子方式導(dǎo)入數(shù)據(jù)的工作量。隨著患者數(shù)據(jù)隨著時間的推移而累積，財務(wù)上的節(jié)省是由于花費在查找，提取和歸檔圖表上的員工時間減少，以及花費在查找信息上的醫(yī)生時間減少了。

文件和護理管理。

我們確定了醫(yī)師提供的更多電子文檔與更高的質(zhì)量改善和財務(wù)收益之間的一致關(guān)系。正如計算機化的醫(yī)生訂單輸入（CPOE）在醫(yī)院環(huán)境中產(chǎn)生收益的重要性一樣，醫(yī)生電子文檔在動態(tài)醫(yī)療環(huán)境中產(chǎn)生收益的重要性也很重要。盡管大多數(shù)臨床醫(yī)生會保留電子問題和過敏清單，但醫(yī)生在記錄病歷記錄的方式上存在很大差異。基本的電子病歷用戶可以將他們的口述記錄轉(zhuǎn)錄并導(dǎo)入到電子病歷中，或者將自己的進度記錄鍵入非結(jié)構(gòu)化文本框中。更高級的用戶將數(shù)據(jù)鍵入包含物理檢查和文檔提示的模板（電子表格）中。電子病歷的基本使用提高了進度說明的易讀性和可訪問性，并增加了電子問題和過敏清單的可用性。文檔模板的更高級使用為改善護理質(zhì)量帶來了更多機會。例如，帶有嵌入式提示的特定于問題的模板（例如，喉嚨痛模板）提醒臨床醫(yī)生詢問特定癥狀，訂購特定測試和處方或執(zhí)行預(yù)防或疾病管理活動。此外，幫助臨床醫(yī)生以編碼形式而非自由文本形式輸入數(shù)據(jù)的模板，為護理協(xié)調(diào)和慢性病管理等任務(wù)提供了更高級的基于計算機的決策支持。在大多數(shù)實踐中，與電子病歷相關(guān)的大部分財務(wù)收益來自醫(yī)生從口授轉(zhuǎn)為輸入自己的便箋時減少的病歷和轉(zhuǎn)錄人員。一些做法通過更完整地捕獲服務(wù)并減少所提供服務(wù)的編碼不足來增加計費收入。

訂購。

電子訂購的基本用途通常包括醫(yī)生鍵入處方訂單，響應(yīng)藥物相互作用和藥物過敏警報以及打印出處方。我們研究的除了三種實踐之外的所有實踐都使用電子處方。在大型實踐中，基本訂購?fù)ǔ＿€包括轉(zhuǎn)診以及實驗室和放射學(xué)檢查的電子訂購。更高級的訂購功能包括額外的決策支持，將訂單以電子方式傳輸?shù)剿幏亢蛯嶒炇?，以及更好地跟蹤測試訂單狀態(tài)和測試結(jié)果，所有這些都可以提高質(zhì)量并減少錯誤。

電子病歷使用的障礙。

在我們的訪談數(shù)據(jù)中，作為持久主題出現(xiàn)的電子病歷使用的主要表面障礙包括高昂的初始財務(wù)成本，緩慢而不確定的財務(wù)收益以及高昂的初始醫(yī)生時間成本。潛在的障礙包括技術(shù)難題，互補的變更和支持，電子數(shù)據(jù)交換，財務(wù)激勵措施以及醫(yī)生的態(tài)度。這些障礙對單身/小團體執(zhí)業(yè)的醫(yī)師最為嚴重，這種方式是美國大多數(shù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的一種方式。高昂的初始成本和不確定的財務(wù)收益。

實施電子病歷的高昂前期財務(wù)成本是采用電子病歷的主要障礙。隨著時間的流逝，任何財務(wù)收益的大小都不確定，這加劇了這一障礙。在我們研究的大多數(shù)實踐中，每位醫(yī)生的前期費用從$ 16,000到$ 36,000不等。在電子病歷過渡期間，一些做法因見到更少的患者而產(chǎn)生了額外的費用（以收入減少的形式）。 8 財務(wù)收益的差異很大，從幾乎沒有改變工作實踐和保留紙張流程的實踐到?jīng)]有消除大多數(shù)紙張流程的很少實踐的每位醫(yī)生每年超過20,000美元的財務(wù)收益。

高昂的初始醫(yī)師時間成本。

受訪者報告說，大多數(shù)使用電子病歷的醫(yī)生在實施電子病歷后的幾個月甚至幾年內(nèi)，每位患者花費的時間更多。時間成本的增加導(dǎo)致在最初階段的工作日更長或見到的病人更少，或兩者兼而有之。三個基本障礙-技術(shù)難度，補充變更和支持以及電子數(shù)據(jù)交換-增加了醫(yī)生的初始時間成本并減少了醫(yī)生的電子病歷使用，財務(wù)收益和質(zhì)量提高。

潛在解決方案

我們認為，公共和私人政策干預(yù)措施可以有效地克服我們確定的采用動態(tài)電子病歷和為提高質(zhì)量而采用動態(tài)電子病歷的一些障礙。確實，此類干預(yù)對于缺乏大型團體組織資源的單人/小團體實踐至關(guān)重要。下面建議的每種政策干預(yù)措施都可以減少對醫(yī)生的電子病歷時間成本或增加經(jīng)濟利益，從而提高電子病歷對醫(yī)生的吸引力。

社區(qū)范圍的數(shù)據(jù)交換。

提供者之間無處不在的，安全的電子交換臨床數(shù)據(jù)將有助于減輕并行的電子和基于紙張的病歷系統(tǒng)的干擾，從而減少醫(yī)生的時間成本并增加財務(wù)收益。市場發(fā)展在一定程度上增加了數(shù)據(jù)交換的數(shù)量。一些醫(yī)院和實驗室正提供電子數(shù)據(jù)交換作為一種營銷工具，以效仿使用小型電子病歷的做法。RxHub和SureScripts（分別是藥房福利管理者（PBM）和藥房的聯(lián)盟）正在競爭以提供醫(yī)生，藥房和PBM之間的電子處方連接。此外，一些市場和法規(guī)的發(fā)展為未來更大的數(shù)據(jù)交換奠定了基礎(chǔ)：數(shù)據(jù)生產(chǎn)組織越來越多地使用諸如HL7和LOINC之類的數(shù)據(jù)交換標準；《健康保險攜帶和責(zé)任法案》（HIPAA）條款的執(zhí)行為供應(yīng)商提供了在法規(guī)遵從性下提供私人和安全數(shù)據(jù)交換的方式；并且已經(jīng)做出了很大的努力來實施針對隱私和安全的通用保護措施。

為了利用這些發(fā)展并刺激臨床數(shù)據(jù)交換的進一步改善，政策應(yīng)加快創(chuàng)建社區(qū)范圍的數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，使臨床醫(yī)生可以查看其所有患者數(shù)據(jù)，而不論提供者和護理地點如何。這些系統(tǒng)可以基于在圣塔芭芭拉，西雅圖，印第安納波利斯和其他地方開發(fā)的數(shù)據(jù)交換模型，這些模型致力于解決技術(shù)，治理，業(yè)務(wù)模型和隱私問題。2002年醫(yī)學(xué)研究所（IOM）的一份報告呼吁政府為此類社區(qū)范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)交換工作資助大規(guī)模的示范項目，然后創(chuàng)建本地數(shù)據(jù)交換治理結(jié)構(gòu)，然后進行以電子病歷為重點的示范。政府機構(gòu)，基金會和購買者，尤其是雇主以及醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS），在召集眾多相關(guān)醫(yī)療保健實體開始創(chuàng)建計劃和治理結(jié)構(gòu)以進行社區(qū)數(shù)據(jù)交換方面，可以發(fā)揮重要作用。這些計劃的主要受益者將是單人/小組實踐，否則，它們?nèi)狈o處不在的數(shù)據(jù)交換的杠桿作用和資源。